町田市介護人材開発センターとは | 一般社団法人町田市介護サービスネットワーク町田市介護人材開発センター

まちだ介護チャレンジ　学生　受講申請書入力フォーム

この受講申請書は、説明会参加後に提出してください。 ①添付『「まちだ介護チャレンジ」介護職員初任者研修受講一覧表』を参照して受講したい研修を決めて、第１～３希望迄『研修機関（養成校）』『　開催期間（自）』『開催期間（至）』を入力してください。センターで調整後、ご連絡します。

申請日必須

受講者（氏名）必須

受講者（フリガナ）必須

受講者（生年月日）(例 1970/1/20 又は　S45/1/20）※必ず年/月/日で区切る事。昭和・S、平成・H、令和・Rでも入力可能必須

学校名必須

学科必須

学年必須

１年２年３年４年

郵便番号※〇〇〇-〇〇〇〇、受講書類郵送の為。必須

住所　※受講書類郵送の為、正確に入力ください。特にアパート・マンション名、部屋番号忘れずに。必須

電話番号　必須

メールアドレス　※受講決定通知や受講中レポート等の連絡用に必須なので、受信拒否設定等解除及びアドレスの受信設定を行ってください。必須

※メールアドレスを入力してください再確認

第一希望（研修機関）必須

第一希望（開催期間（自）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能必須

第一希望（（開催期間（至）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能必須

第二希望（研修機関）

第二希望（（開催期間（自）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能

第二希望（開催期間（至）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能

第三希望（研修機関）

第三希望（開催期間（自）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能

第三希望（開催期間（至）※例 2023/8/20 又は　R５/8/20）※必ず年/月/日で区切る事。令和・Rでも入力可能

対象の確認（両方に該当する必要があります）必須

在学中、卒業後に町田市内の介護事業所に介護職として就労（アルバイト含む）する意思があります。町田市外の介護事業所への就労が決定していません。

法人規定の「プライバシーポリシー」の内容に同意します。